Диагностическая и лечебная тактика при мелких конкрементах у больных пожилого и старческого возраста

(Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ, зав. - проф. Е.М.Шилов, Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова)

Нефролитиаз по праву считается одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. По мировым данным им страдают 1-3% населения, 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную почечнокаменной болезнью (Б.Т. Эммсрсон. 2000), Больные нефро-литиазом составляют 30-40% в урологическом стационаре. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают почечнокаменной болезнью. В США ежегодно более I млн американцев госпитализируют по поводу камней в почках и в мочевых путях. По данным М.Ф. Трапезниковой и В.В. Дутова (1998), уровень заболеваемости нсфролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100000 населения. Рост заболеваемости сегодня можно объяснить увеличением продолжительности жизни, гиподинамией, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя, возрастающим психоэмоцианальным напряжением жизни, применением некоторых медикаментозных средств, а также неблагоприятными экологическими условиями. Факторами, способствующими образованию почечных конкрементов в пожилом и старческом возрасте, являются:

привычка приема небольшого количества жидкости и выделение малого количества концентрированной мочи;
перенасыщение мочи солями в связи с необходимостью их избыточного выделения («порочная» собственная диета и малый диурез); если реакция мочи препятствует их растворению;
алиментарный фактор (гиперурикемия, гиперурикозурия, нарушения пуринового обмена, сахарный диабет, подагра — 25% больных подагрой имеют сопутствующий уратный нефролитиаз (Б.Т Эммерсон. 2000);
обструктивные процессы нижних мочевых путей у мужчин, обусловливающие замедление уродинамики;
нарушения внутрипочечного кровооо-ращения, обусловленные возрастными сосудистыми изменениями, которые могут приводить к некротизирующим процессам в почечных сосочках;
постоянно низкий рН мочи вследствие снижения продукции аммиака почками с одновременным увеличением экскреции титруемых кислот при изменениях в канальцах, почечной недостаточности, влияния факторов питания;
инфекции мочевых путей.

Совершенствование диагностики нефро- литиаза, появление современных методов лечения в последние годы изменили структуру форм этого заболевания и направления терапии (Н.А. Лопаткин 1998, В.В. Борисов и соавт. 2003). Ультразвуковые исследования, которые сегодня по праву можно считать методом скрининг-диагностики болезней почек, дают возможность диагностировать мелкие конкременты чашечек задолго до того, как они проявят себя клинически (Н.А. Лопаткин 1998). Применение дистанционной ударно-волновой (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов 2003) и контактной литотрипсии (А.Г. Мартов и соавт. 2003) позволило уменьшить число тяжелых форм заболевания, требующих оперативного лечения (В.В, Борисов и соавт, 2003). Широкое внедрение ультразвукового метода с последующей целенаправленной рентгенографией значительно повысило возможности выявления мелких конкрементов в почечных чашечках, порой, не дожидаясь первых манифестаций болезни. Если раньше обследование, направленное на выявление и лечебные мероприятия, направленные на самостоятельное отхождение, растворение или дробление подобных конкрементов не применяли, сегодня нередко начинают лечение еще до того, как пациента измучили многократные почечные колики и появились признаки пиелонефрита. При небольших конкрементах мочеточника, если они не отходят самостоятельно, стараются раньше рекомендовать и проводить ДЛТ или контактную урстсролмтотрипеню. Ранняя диагностика и лечение больных нефроли-тиазом с применением ДЛТ и контактной литотрипсии могут объяснить значительное снижение частоты запущенных форм заболевания в современных условиях. (В.В. Борисов исоавт. 2003).

У больных пожилого и старческого возраста не только причины образования почечных конкрементов, но и их характеристика имеют ряд особенностей, откладывающих свой отпечаток на обследование и лечение. К ним относятся:

преимущественная локализация впочеч-ных чашечках;
относительно небольшие размеры;
возможная фиксация к сосочку и стенкам чашечки;
наличие препятствия для самостоятельного отхождения (узкая шейка чашечки, парапельвикальные и интрарснальные кисты и пр.);
замедленная уродинамика на фоне инф-равезикальнон обструкции у мужчин и других изменений мочевого пузыря («старение» мочевого пузыря, сахарный диабет и пр.);
минимальная тенденция к самостоятельному отхождению.

Не следует отрицать ведущую роль ультразвуковых исследований почек в диагностике почечных конкрементов у пожилых и старых пациентов. Иногда это исследование выполняется по другим поводам (заболевания печени и желчного пузыря, болезни предстательной желе зы), и обнаружение конкремента (или конкрементов) почечной чашечки является своего рода находкой при отсутствии клинических проявлений. Несмотря на то, что в основе диагностики нефролитиаза в пожилом и старческом возрасте, безусловно, лежат клинические проявления, их отсутствие не исключает ранних симптомов почечнокаменной болезни.

Особое место в диагностике занимают пациенты с неясными болями в поясничной области, микро-, а порой и макрогематурией, у которых обнаруживают мелкие конкременты при ультразвуковом исследовании. Нередко такие клинические проявления, похожие на нефролитиаз, способны притуплять онкологическую настороженность, в связи с чем проявления онкологического процесса (маленькая опухоль почки) могут остаться незамеченными при УЗИ, а симптомы объясняют почечнокаменной болезнью. Так, по данным урологической клиники ММА (З.Г. Григорян. 2000), лица пожилого и старческого возраста составляют до 1/3 случаев сочетания опухоли почечной паренхимы и нефролитиаза. Именно поэтому в пожилом и старческом возрасте при выявлении нефролитиаза, сопровождающегося гематурией (особенно макроскопической), необходимо тщательное изучение анамнеза и проведение неле направлен кого онкологического поиска, а при выполнении открытой операции по поводу нефролитиаза и его осложнений — тщательной ревизии почки, поскольку в 26,1% случаев опухоль может o6наруживаться интраоперационно.

На первый взгляд, улыразвуковая диагностика почечных конкрементов проста и доступна любому, даже начинающему специалисту. Однако практика показывает, что наибольшее число ошибок врачи ультразвуковой диагностики допускают именно в выявлении мелких почечных конкрементов, причем степень гипердиагностики камней и «песка» в почках обратно пропорциональна стажу практической работы врача. Начинающие при УЗИ находят мелкие камни и «песок» в почках значительно чаще. Процент ошибок в ультразвуковой диагностике камней почек составляет 7,42, большинство из них лож-ноположительные (5,67%), значительно меньше (1,75%) ложноотрицатсльные (Х.М. Али 1993). Дальнейшее обследование требует уточнения диагноза с помощью экскреторной урофафии, которая не всегда осуществима и информативна. Наши исследования показали, что наиболее частыми причинами ошибок в ультразвуковой диагностике почечных конкрементов у лиц пожилого и старческого возраста, помимо недостаточного диагностического опыта врача, являются:

отсутствие необходимого комплекса ультразвуковых признаков, в частности акустической «дорожки»;
отсутствие связи выявленного гиперэхо-генного образования с чашечно-лоханочной системой;
стремление превысить минимальную разрешающую способность ультразвукового метода;
плоская форма чашечных конкрементов, отказ ог пол и позиционного ультразвукового исследования и исследования в условиях поли-урии.

Для успешного преодоления этих трудностей необходимо совершенствование диагностического опыта врача, применение известных специальных приемов, позволяющих уверенно диагностировать конкременты, полипознпиоп-ные ультразвуковые исследования, исследования на фоне полнурии. Для подтверждения конкрементов при неэффективности экскреторной урофафии или невозможности ее выполнения применяется мультиспиральная компьютерная томофафия почек, магнитно-резонансная урография. При подозрении на у ратный нефролитиаз необходимо широкое внедрение исследований уровня мочевой кислоты сыноротки крови, ее суточной экскреции с мочой, солевого осадка мочи и ее рН в динамике.

При подтверждении конкрементов показаны лабораторные исследования для диагностики возможного сопутствующего пиелонефрита: общий анализ средней порции мочи, а при подтверждении пиурии - бактериологическое исследование (выявление, идентификация возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам) для целенаправленной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Современный диапазон лечебных мероприятий у больных нефролитиазом любого возраста, в том числе пожилого и старческого, включает дистанционную ударно-вол новую литотрипсиьо, контактные методы камнедробления, включая перкутанные, и литолапаксию, лечение, направленное на самостоятельное отхождение, профилактику и метафилактику камнеобразованна, а также литолитическую терапию, направленную на растворение уратных конкрементов. Изложенные выше особенности конкрементов почек у больных пожилого и старческого возраста на основе их ранней диагностики определяют и особенное™ лечебной тактики. Наш опыт обследования и лечения более 10(1 пациентов пожилого и старческого возраста за последние 5 лет убедил нас в правильности следующего подхода.

Пациенты, у которых мелкие конкременты чашечек (чаще нижней) диагностированы случайно, не имеющие каких-либо клинических проявлений, признаков нарушения оттока мочи и сопутствующего воспалительного процесса, нуждаются в выжидательной лечебной тактике (активное наблюдение) с контрольным ультразвуковым исследованием почек, общим анализом мочи, при необходимости обзорным снимком мочевой системы каждые 6 месяцев: Такой подход в своей основе иллюстрирует известное положение о том, что лечение не должно быть тяжелее болезни, которое приобретает особую актуальность в пожилом и старческом возрасте. Небольшие размеры конкрементов, их расположение в чашечках, нередко 2-го порядка, возможная фиксация, медленный рост, замедленная уродинамика и слабая тенденция к самостоятельному отхождению являются патогенетическим обоснованием активного наблюдения. Эта тактика может и должна подвергаться коррекции при условии ликвидации и н фра вези кал ь-ной обструкции у мужчин (трансуретральная или открытая аденомэктомия), когда активизация уродинамических процессов значительно облегчает самостоятельное отхождение конкрементов. Активное наблюдение у пациентов с сопутствующим воспалением Для предотвращения быстрого роста конкремента и острого окклюзионного пиелонефрита в случае его миграции должно быть дополнено антибактериальной и противовоспалительной терапией под контролем анализов мочи.

Дистанционная (чаще) и контактная (значительно реже) литотрипсия в пожилом и старческом возрасте бывает показана пациентам с признаками миграции камня влоханочно-моче-точниковый сегмент и мочеточник с появлением окклюзии верхних мочевых путей для профилактики острого пиелонефрита. Она может применяться у больных в начальной (серозной) стадии острого пиелонефрита при условии предварительной пункциоиной нефростомии и купирования острого воспаления на фоне продолжения антибактериальной и противовоспалительной терапии. Открытые операции показаны пациентам с признаками острого гнойного (деструктивного) пиелонефрита при отсутствии -.эффекта консервативной терапии на фоне предварительного дренирования верхних мочевых путей. При наличии опухоли и почечных конкрементов с одной стороны в пожилом и старческом во jpacre предпочтительна нефрэктомия, однако не исключаются и органосохраниющис операции. У больных опухолью почки с нефролитиазом на противоположной стороне в первую очередь необходимо определять последовательность лечебных мероприятий. При этом основным является вопрос, когда следует избавлять пациента от камня; до или после оперативного вмешательства по поводу опухоли и в каком случае можно воздержаться от ликвидации конкремента и ограничиться активным наблюдением. При сочетании опухоли почки и камня почки или мочеточника на противоположной стороне до оперативного вмешательства по поводу новообразования следует добиться восстановления оттока мочи. Без обеспечения адекватного ГИССаЖа мочи оперативное пособие по поводу опухоли предпринимать не следует.

Применять комплекс средств, направленных на самостоятельное о [хождение конкремента в пожилом и старческом возрасте наиболее целесообразно у пациентов с клиническими проявлениями камня и признаками тенденций к его самостоятельному отхождению у мужчин реже при наличии ипфравс шк;1лыюй обструкции, а чаще после ее оперативной ликвидации. Этот комплекс должен включать: питьевой режим водных «ударов» при отсутствии тяжелых обструк-тивных нарушений мочеиспускания, применение миотропных спазмолитиков (но-шпа), бетта-адреномиметиков (гинипрал, партусистен), при необходимости в сочетании с финоптином, герпеповые препараты, средства растительного происхождения (цистон, пролит, гинджалелинг), активный двигательный режим, а также при необходимости антибактериальные и противовоспалительные средства, минеральные воды, физиоте-рапешнчеекос и еанагорно курортное лечение.

При подтверждении уратной природы нефролитиаза показана литолитическая терапия, которая должна включать коррекцию урикемии (бен збромарон, аллопуринол), оценку суточных колебаний pH мочи в условиях привычной диеты, питьевого и жизненного режима, назначение цитратов (блемарен, уралит У) под контролем рН мочи (6,2-6,8), при необходимости коррекцию диеты. После нормализации урикемии и индивидуальной отработки дозы цитратов — контрольный осмотр, ультразвуковое исследование почек и общий анализ мочи каждые 3 месяца.

Однако ни совершенная ранняя диагностика, ни современные малойпвазивпые методы лечения, к сожалению, не избавляют больных от возможности повторного образования мелких конкрементов в почках. С этих позиций определенную важную роль играют лекарственные средства растительного происхождения: высоко оценены и широко используются Цистон, Гинджалелинг, Уролесан и пр.

В настоящее время в нашей стране получил распространение Пролит, поставляемый фирмой «Гринвуд», зарегистрированный и разрешенный к применению в России в качестве биологически активной пищевой добавки (БАД), позволяющей стать вспомогательным средством в лечении и профилактике нефролитиаза. Препарат содержит экстракты листьев шел-ковочашечника курчавого (Sirobilanthes crispa), папайи (Carica papaya), осота полевого (Sonchus arvensis), филлантус нирури (Phyllantus urinaria), плодов перца кубебы (Piper cubeba), корневищ императы цилиндрической (imperata cylindrical), травы почечного чая (Onhossiphon siamineus) в минимальных дозировках. Он обладает мягким мочегонным и противовоспалительным действием, активизирует уродинамику, способствует фрагментации кон креме и то и с отхождением мелкого песка. Будучи «нелекарством», в рекомендуемой широкой дозировке (по 5 пилюль 1-3 раза вдень, по 2 суперкапсулы 3 раза вдень), пролит может применяться в течение 1 месяца, а при необходимости и дольше. Проведенные исследования показали высокую эффективность пролита у больных в любом возрасте для лечения, профилактики и метафилактики нефролитиаза (В.В. Борисов и соавт. 2003, 2004).

Предлагаемый диагностический и лечебный подход при нефролитиазе в пожилом и старческом позрасте помогает н улучшении peiy:n,-татов лечения, сокращении числа осложнений при условии сохранения достаточно высокого качества жизни и долголетия пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Х.М. Али. Диагностические ошибки при ультразвуковом исследовании заболеваний почек. Автореф. канд. дисс. М., 1993.
В.В. Борисов, С.К. Еналеева, А.В. Шедания, А.В. Оленич. Литотрипсия и изменение структуры нефролитиаза. В кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. М., 2003, с. 78.
В.В. Борисов, В.В. Коптев, Ю.А. Демерза. Пролит в лечении, профилактике и мета-филактике нефролитиаза. В кн.: Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Белокуриха, 2003. Барнаул, 2003, с. -58.
В.В. Борисов, В.В. Коптев, С.К. Еналеева, Ю.А. Демерза. Пролит в лечении и профилактике нефролитиаза. Кремлевская медицина, 2003, 6.
В.В. Борисов, В.В. Коптев, С.К. Еналеева, Ю.А. Демерза. Пролит в лечении и профилактике нефролитиаза. Урология, 2004, 2, 38.
З.Г. Григорян. Опухоль почки и нефролитиаз. Автореф. канд. дисс. М., 2000.
Н.А. Лопаткин (ред.). Руководство по урологии. Т.1. Глава 6 «Ультразвуковые методы исследования» М. «Медицина», 1998, с.155.
Н.А. Лопаткин (ред.). Руководство по урологии. Т.2. Глава 29 "Мочекаменная болезнь", М. «Медицина», 1998, с.693.
Н.А. Лопаткин, И.К. Дзеранов. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. В кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. М., 2003, с. 5.
А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, С.А. Серебряный, И. К. Дзеранов, С.А. Лисовченко. Перкутанная хирургия нефролитиаза в эпоху ДЛТ. В кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. М., 2003, с. 411.
М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов. Современные аспекты нефролитотрипсии. В кн.: Пленум правления Российского общества урологов, М., 1998, 259.
Б.Т. Эммерсон. Мочевые камни. В кн.: Руководство по нефрологии под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренса, перевод с англ; М. «Медицина»; 2000, 290.